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中 国 牛 皮 癣 网 在 线 病 历
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性别：
男
女 年龄：
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婚否：
婚
否
电话：
(很重要)
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通讯地址：
(很重要)
联系人E-mail：
发病日期：
有无治疗过：
有
无
药物过敏史：
无
有
过敏药物
主要症状：
服用过那些药：
治疗效果：
无效
效果不明显
效果好
在当地诊断为：
有无并合症：
无
有
备 注：
说明:
1.符合以上症状的请选择，其他未历举的症状，请补充说明。
2.牛皮癣专用电子病历填好后按下方的“提交”键提交。
3.牛皮癣专用电子病历是患者就诊的依据，供医生诊断时参考，务必请认真填写。
4.特别提醒患者最好填写真实的电话便于我们回访。
