甲方 : 郑州华仁中西医结合医院牛皮癣科

乙方 : 患者姓名 :_______ 性别 :__ 年龄 :___ 检查结论 :____________

依据《中华人民共和国药品管理法》及《中华人民共和国医疗机构管理条例》和全国人大常委会《关于惩治生产 . 销售伪劣商品犯罪的决定》 , 为确保患者用药安全有效 , 不受假药劣药之蒙骗 , 不延误患者治疗时间 , 经济上不受损失 , 现有甲乙双方签订以下协议 :

1 、甲方医师根据乙方提供的病历 , 资料和确诊证明或口述病情 , 结合临床症状 , 并说明理由 , 有权制定最佳治疗方案。

2 、甲方根据乙方的病情 , 诊断出其所属牛皮癣的类别 , 并根据乙方病情给予对症用药。

3 、经甲方医师开出的治疗牛皮癣的药物 , 对 寻常型、红皮型、点滴状型、地图型、钱币型、脓包型、关节型牛皮癣均有显著疗效 , 用药 10 天，全身症状消失占 62.5 ％，三个月临床治愈 ， 无效者不需任何理由和解释凭收据 30 日内退款。对药物保存不妥 , 致使药物霉烂、变质、虫蛀、拆开包装无法出售、无收据或超期用完者不再退款。

4 、凡经我院治愈的患者 , 我院有权举例宣传。

5 、购药患者以购药收据和此协议（下载生效）为准 , 具有法律效力。

地址 : 郑州市西站路 62 号华仁中西医结合医院 2 楼牛皮癣科